城镇居民医保：让百姓就医有底气

　　新生儿能办医保吗？参保大学生在异地住院能报医保吗？正在读高中的儿子年满18岁了，如何续保呢？日前，记者采访了市医保中心有关负责人，就市民关心的部分医保问题作了解答。

　　◇城镇居民基本医疗保险政策问答

　　问：哪些人员可参加我市城镇居民基本医疗保险？

　　答：具有我市城镇户口未参加城镇职工基本医疗保险的居民；非本市城镇户口但常年在本市城镇就学的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)、入托的学龄前儿童；驻我市的各类全日制普通高等学校、科研院所(以下简称高校)中，接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生(以下简称大学生)可以参加我市城镇居民基本医疗保险。

　　问：什么时间可以办理城镇居民基本医疗保险？

　　答：普通居民基本医疗保险实行年缴费制度。每年10月至12月20日可办理参保缴费，一次性足额缴纳下一年度医疗保险费，逾期不予办理，待遇享受期为自然年度。

　　大学生医疗保险费按学年度预缴。每年9月至10月由所在高校统一办理参保登记和缴费，一次性足额缴纳在校期间全部医疗保险费。医保待遇支付期为缴费年度的9月1日到次年的8月31日。

　　新生儿参保自出生之日起90日内办理参保缴费，从出生之日起享受医疗保险待遇；超出90日的，按照普通居民参保政策执行。

　　复转军人在复转后的90日内办理参保缴费，从缴费次月起享受医疗保险待遇；超出90日的，按照普通居民参保政策执行。

　　问：城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少？

　　答：18岁及以下参保居民、中小学生和少年儿童，个人缴费标准为每人每年50元。

　　18岁以上至60岁以下非从业参保居民个人缴费标准为每人每年240元。

　　60岁及以上老年人个人缴费标准为每人每年150元。

　　大学生个人缴费标准为每人每年40元。

　　低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人(残疾等级限一、二级)个人不缴费，由财政给予全额补助。

　　问：城镇居民医疗保险缴费方式有哪些？

　　答：普通居民可采用银行网点和社会保障卡代扣等方式缴费。采用银行网点缴费方式的普通居民，持户口簿、身份证、社会保障卡中任意一种证件在征缴期内到指定的银行网点缴纳医疗保险费；采用社会保障卡代扣方式缴费的居民，须与银行签订《代缴合同》，于每年12月10日前将医疗保险费足额存入社保卡银行账户。

　　问：普通居民参保需要哪些手续？

　　答：普通居民以个人为单位到户籍所在地医疗保险经办机构办理参保登记。居民办理参保登记时须提供以下材料：

　　(一)参保人身份证的原件和复印件；

　　(二)户口簿首页、本人页的原件和复印件；

　　(三)低保人员须提供民政部门核发的《秦皇岛市城市居民最低生活保障金领取证》(以下简称低保证)的原件和复印件；

　　(四)重度残疾人员(残疾等级限一、二级)，须提供市残联核发的《残疾人证》的原件和复印件；

　　(五)外地户口的中小学阶段学生或在本市入托的学龄前儿童须另外提供本市学校出具的学校证明或幼儿园出具的入托证明。

　　(六)以个人方式参保的18岁以上中小学生，于每年12月10日前由学校开具在校证明，到医疗保险经办机构办理登记。

　　问：城镇居民医疗保险中断缴费是否需要补缴？

　　答：居民(含低保、重残人员)中断缴费的，再次续保时可自愿补缴中断期间的医疗保险费。补缴期间不享受医疗保险待遇，补缴年度计入连续缴费年限，次年1月1日起享受连续缴费待遇。居民不补缴中断年度的医疗保险费，缴费年限重新计算。

　　问：城镇居民医疗保险补缴标准是多少？

　　答：中断年度的医疗保险费补缴标准按补缴年度的个人缴费和财政补助全额计算。

　　问：补缴人员到哪里办理补缴手续？

　　答：补缴人员应在征缴期内到户籍所在地医疗保险经办机构办理补缴手续。

　　问：参保人员身份变更如何办理手续？

　　答：普通居民转为低保、重残人员续保的，于每年12月10日前携带身份证原件和低保证或残疾证的原件、复印件到户籍所在地的医疗保险经办机构做变更手续；低保、重残人员转为普通居民缴费的，于每年12月10日前持身份证或社会保障卡到户籍所在地的医疗保险经办机构做变更手续。

　　问：哪些情况须办理终止参保手续？

　　答：居民因参加其他医疗保险、参军、转入外省市求学、户籍迁出、死亡等情况或个人主观不参加城镇居民基本医疗保险的，应携带身份证(死亡证明)、社会保障卡(社会保障卡与医保IC卡完成切换前，医保IC卡继续使用)等，于每年12月10日前办理终止参保手续。因未办理终止参保手续致使银行扣费成功，不予退费。

　　问：城镇居民医疗保险与职工医疗保险关系如何衔接？

　　答：由城镇居民基本医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，须先办理城镇居民基本医疗保险的终止参保手续，再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。享受城镇职工基本医疗保险待遇前所发生的医疗费用，属于城镇居民基本医疗保险待遇享受期内的，由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

　　由城镇职工基本医疗保险转入城镇居民基本医疗保险的，须先办理城镇职工基本医疗保险的终止参保手续，并在城镇居民基本医疗保险的征缴期内办理参保登记手续，下一年度享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　问：城镇居民基本医疗保险如何就医结算？

　　答：参保居民住院或门诊发生医疗费时，须持卡直接在市内定点医疗机构结算。经审批转往外地就医或长期异地居住人员须到医保中心手工结算。

　　问：城镇居民基本医疗保险基金的支付范围有哪些？

　　答：支付范围为参保居民住院、门诊大病(恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、肾移植、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症)、门诊统筹及生育医疗费用。

　　问：参保居民年度最高支付限额是多少？

　　答：基本医疗保险基金支付医疗费用最高限额为每人每年4万元，大病保险支付医疗费用最高限额为每人每年12万元，全年累计最高支付16万元。

　　问：住院和门诊大病医疗费用的起付标准是多少？

　　答：参保居民每次住院需先负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构为300元；二级定点医疗机构为600元；三级定点医疗机构为800元。参保居民持《城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》门诊治疗时，每年个人负担600元的起付费用。

　　问：住院和门诊大病医疗费用的支付比例是多少？

　　答：对于普通居民，市内起付标准以上的医疗费用，采取“分段计算、累加支付”的办法。支付比例为：起付标准以上至10000元以内的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%；10000元以上至20000元以内的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付70%，个人自付30%；20000元以上的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%。

　　异地起付标准800元，城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%。

　　对于大学生，一级定点医疗机构200元；二级定点医疗机构400元；三级定点医疗机构600元；门诊大病每年600元。

　　(一)支付比例：起付标准以上、最高支付限额以内符合规定的住院和门诊大病医疗费用，基金支付75%，个人自付25%。

　　(二)参保大学生异地住院起付标准600元，符合规定的医疗费用，基金支付70%，个人自付30%。

　　(三)参保大学生普通门诊医疗费，由各高校定点医疗机构包干使用的门诊统筹基金支付。

　　(四)大学生意外伤害门诊医疗费用，不设起付标准，符合规定的医疗费用基金支付75%，个人自付25%，学年度最高支付限额为每人1000元。

　　问：门诊统筹起付标准、支付比例、最高支付限额是多少？

　　答：门诊统筹起付标准为300元；起付标准以上的门诊医疗费用，统筹基金支付50%，个人自付50%；最高支付限额为每人每年500元。

　　问：城镇居民生育医疗待遇有哪些？

　　答：凡符合国家和省、市计划生育政策的参保女性，可享受生育医疗待遇，等待期为一年。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产(含侧切、吸引产等)500元，剖宫产800元。

　　问：未领取社保卡及转院到异地定点医疗机构就医的参保居民如保办理结算？

　　答：医疗费用先由本人现金全额垫付，治疗结束后携带诊断证明、明细清单、收费收据原件、住院病历复印件(包括住院病案首页、入院记录、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、大型检查报告单、手术记录、体内置放材料登记表及合格证、细菌培养+药敏的检验结果单、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等异常检验结果单)、相关异地转院审批手续，所有材料加盖医院公章，到参保地医保经办机构办理结算。

　　问：城镇居民基本医疗保险的转诊转院如何办理？

　　答：我市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件所限不能在我市定点医疗机构进行诊治的危重病参保患者，可以申请办理市外转诊转院。

　　申请办理市外转诊转院的程序：由二级以上定点医疗机构主管医师填写《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医保科审核盖章，报参保地经办机构核准备案后，方可转往市外医疗机构诊治。因病情危急需要转诊转院的，可先行转院，但应在5个工作日内补办转诊转院审批手续。参保人员转往我市以外医疗机构就医，原则上限定在北京、天津三级甲等以上当地医保定点医疗机构就医。参保人员在外地多次住院治疗一般应一次一审批。

　　问：那些情况不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围？

　　答：(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的；

　　(四)在国外以及港、澳、台地区就医的；

　　(五)按有关政策规定不予支付的其他情况。

　　◇城镇居民大病保险政策问答

　　问：哪些费用属于居民大病保险的支付范围？

　　答：参保人员住院和门诊大病医疗费用按照基本医疗保险政策规定报销后，符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及我市城镇居民基本医疗保险有关规定的个人自付医疗费用超过大病保险起付标准的，由商业保险承办机构负责赔付。

　　问：城镇居民大病保险起付标准、年度最高支付限额是多少？

　　答：城镇居民大病保险设立年度起付标准，一般参照市统计部门公布的最近年度全市城镇居民人均可支配收入按千元取整确定，每年年初进行调整，2015年暂定为2.4万元。最高赔付限额为每人每年12万元。

　　问：住院和门诊大病医疗费用的支付比例是多少？

　　答：城镇居民大病保险年度内实行“分段计算，累加支付”的赔付办法。具体比例为：起付标准以上至50000元为55%，50000元以上至100000元为60%，100000元以上至150000元为65%，150000以上为70%。

　　◇城镇居民大病保险政策问答

　　新生儿能办医保吗？参保大学生在异地住院能报医保吗？正在读高中的儿子年满18岁了，如何续保呢？日前，记者采访了市医保中心有关负责人，就市民关心的部分医保问题作了解答。

　　问：未领取社保卡、转外就医及异地居住的居民如何办理结算？

　　答：参保患者携带以下相关材料办理结算：

　　(1)被保险人身份证、社保卡、被保险人本人的银行卡或存折的复印件及原件(二代新身份证要复印正反面)。

　　(2)如被保险人不能亲自办理，需提供代办人身份证复印件及原件(二代新身份证要复印正反面)。

　　(3)门诊大病：收费收据原件、门诊大病本首页和开药记录复印件，化验、检查报告单(透析患者需提供透析审批单)；住院：医院诊断证明原件、医疗费用汇总明细、收费收据原件、完整病历内容包括(住院首页、入院记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、手术记录、相关必要的检查报告单复印件(以上所有材料须加盖医院公章)、医疗保险经办机构手工结算的需要提供医疗费用结算单。

　　(4)转外就医者应提供医疗保险经办机构审批的《转外就医审批单》或《异地安置登记表》。

　　(5)如被保险人死亡，须提供医院出具的医学死亡证明原件、户口所在地派出所提供的户口注销证明原件、火化证明、受益人(被保险人直系亲属)身份证原件及复印件(二代新的身份证要复印正反面)及关系证明，还须填写保险公司提供的《授权委托书》和《声明》。

　　《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》、《秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法》和《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则》可登录秦皇岛市人力资源社会保障局网站下载。

关键词：医疗保险,政策解读,秦皇岛