秦皇岛市打击欺诈骗保维护医保基金安全新闻发布会全程实录

秦皇岛市打击欺诈骗保维护医保基金安全新闻发布会现场。长城网·冀云客户端记者 李琦 摄

长城网·冀云客户端4月27日讯（记者 李琦）4月27日，秦皇岛市打击欺诈骗保维护医保基金安全新闻发布会在秦皇岛日报社新闻发布厅召开，全程实录如下。

秦皇岛市委宣传部副部长、市政府新闻办主任张建军：

各位新闻媒体朋友们，大家上午好！欢迎参加秦皇岛市打击欺诈骗保维护医保基金安全新闻发布会。今天我们邀请到秦皇岛市医疗保障局党组书记、局长钟涛和秦皇岛市医保局基金监管科科长李士博为大家介绍相关情况并回答记者们的提问。

秦皇岛市医疗保障局党组书记、局长钟涛

各位记者朋友：

大家上午好！首先，我代表秦皇岛市医疗保障局，向长期以来关心和支持我市医疗保障事业发展的新闻媒体及社会各界人士，表示衷心的感谢！下面，我为大家介绍一下我市打击欺诈骗保维护基金安全工作有关情况。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。

市医保局自2018年12月组建以来，坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务和开局“硬仗”，注重标本兼治、综合施策，突出强化震慑、改革引领，以“零容忍”态度严查严管，尽心尽责守护人民群众的“救命钱”，为全市医保基金安全运行创造了良好条件。三年多来，全市累计处理违法违规定点医药机构5045家次，解除或暂停医保服务协议420家次，累计追回医保资金1.3亿元，公开曝光违法违规案件三千余例。工作中，我们着力做到“四个坚持”：

第一，坚持重拳打击，着力强化“不敢骗”的震慑

一是强化日常监管实现监督检查全覆盖。综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查等方式，每年实现两轮全覆盖监督检查。第一轮以经办稽核为主的现场检查全覆盖，市医保局制定全市统一的现场检查清单，由各县（区）经办稽核机构组织实施。第二轮以行政检查为主的抽查范围全覆盖，市对县（区）抽查比例不低于10%，以“零容忍”态度坚决打击欺诈骗保行为，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

二是压实责任开展存量问题清零专项行动。对飞行检查、投诉举报、自查自纠发现查实的问题分别建立存量问题整改台账，医疗机构、卫生健康、医疗保障、县（区）政府领导签字确认，承诺存量问题全部清零，全方位压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任和市县政府属地责任。

三是坚持问题导向认真查处群众投诉举报案件。三年多来，我局共核查41例举报线索。对这些举报线索，市医保局逐一建立台账、限时办结，做到件件有着落，事事有回音。

第二，坚持制度引领，加快构建“不能骗”的机制

一是突出制度建设。2019年，印发《秦皇岛市定点医疗机构医保医师管理暂行办法》。2020年，印发《秦皇岛市定点医疗机构医保护士管理暂行办法》。2021年，印发《秦皇岛市医疗保障基金监管信用评价工作措施》。

二是突出部门协同。2021年，建立医保基金监管工作联席会议制度；市医保局会同纪检、公安部门建立了行纪、行刑衔接机制。市医保、公安、卫健三部门连续三年联合开展打击欺诈骗保专项整治行动。

三是突出医疗机构自律。把自查自纠作为打击欺诈骗保专项治理的前置环节，做到自查从宽、被查从严。2021年，全市定点医药机构通过自查自纠，主动退回违规医保基金52.92万元。

四是突出智能监管。我市自主研发了“秦皇岛市智慧医保管理平台”项目，该项目包括智能监控系统、智能审核系统、智慧医保APP等子系统，与国家统一医保信息平台智能监控子系统相结合，初步形成大数据动态监管、“互联网+基金监管”新模式。

第三，坚持筑牢防线，不断增强“不想骗”的自觉

一是广覆盖宣传。每年4月份，市、县两级联动开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，营造共护基金安全的浓厚氛围。

二是开展警示教育。梳理欺诈骗保典型案例，在定点医药机构开展常态化警示教育，用身边的事教育身边的人，以案释法，引导医疗机构明底线、知敬畏、守规矩。

三是鼓励社会监督。在全市范围内聘请医保基金社会监督员，聘请范围涵盖人大代表、政协委员、新闻媒体和人民群众，经过层层筛选，确定了第一批市本级医保基金社会监督员15人，形成了医保基金监管合力，实现政府监管与社会监督、舆论监督良性互动。

第四，坚持深化改革，持续提升人民群众医疗保障获得感

在严厉打击欺诈骗保的同时，我们坚持深改革、堵漏洞、降成本、优服务，多措并举，不断提高人民群众医疗保障获得感。

一是有序推进药品耗材集中带量采购。三年来，我市先后落实国家6批、省或联盟采购7批药品耗材集中带量采购，共集采237种药品（平均降价62%），7种类医用耗材（平均降价74%），共计减轻群众医药费用负担8.74亿元。

二是做好化学药品挂网采购工作。为从源头上解决同质量层次药品差价较大问题，针对不同医疗机构之间采购同通用名同品规药品价格差距较大，且部分医疗机构存在采购高价药品多、采购低价药品少的异常情况，在全市开展规范医疗机构药品采购行为专项行动，异常采购数据替换率达到46.84%，切实减轻患者用药负担。

三是落实京津冀医保定点互认机制。目前北京15家、天津15家优质医疗机构纳入全市医保定点，实现与市内就医同标准、同待遇，使我市参保群众无障碍地享受到更多的京津优质医疗资源和更高水平的医疗服务。

四是贯彻省内就医“无异地”。2019年，我省取消了转诊转院手续等所有异地就医备案证明材料，在全国率先实现参保人仅凭身份证号即可全年365天、全天24小时网上即时备案。2021年9月1日起，全面取消了省内异地就医备案，持社保卡或通过医保电子凭证即可到全省任何一家定点医疗机构进行门诊和住院直接结算，到定点药店直接购药，真正实现基本医保“省内无异地”。

五是推进门诊慢特病网上申报认定。针对门诊慢特病认定流程烦琐、认定周期长频次少、待遇享受不及时等问题，全面推进了河北省门诊慢特病申报认定系统，同时下放了认定权限，参保人通过系统网上随时申报，医疗机构及时认定，审核通过后即时享受相应的待遇。

在取得成绩的同时，我们也清醒看到，全市打击欺诈骗保的形势依然严峻，定点医药机构自觉规范使用医保基金的意识有待增强，骗保手段在不断升级翻新，骗保案件仍然时有发生，基金监管工作还任重道远。

下一步，我们将坚决落实省委、省政府及市委、市政府决策部署，以专项整治为抓手，持续加大医保基金监管力度，深入推进基金监管工作常态化、制度化、精细化，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，为建设一流国际旅游城市做出积极贡献，以优异的成绩迎接党的二十大胜利召开！

秦皇岛市委宣传部副部长、市政府新闻办主任张建军：

感谢介绍，下面我们把时间交给在场的记者朋友们，欢迎各位就关注的问题提问。

问题1：请介绍下，今年我市在打击欺诈骗保专项整治方面有哪些具体举措？

秦皇岛市医保局基金监管科科长李士博：

谢谢这位记者朋友，我来回答这个问题。4月19日，经市政府同意，市医保局联合相关部门召开了2022年全市打击欺诈骗保专项整治视频会议，对今年打击欺诈骗保专项整治工作进行了部署。主要有以下四项举措：

第一，聚焦三个整治重点。一是聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、医保卡违规兑付现金、医保药品耗材二次销售等欺诈骗保行为。二是聚焦血液透析、串换药品、高值医用耗材等骗保高发领域，特别是骨科高值医用耗材。三是聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构等重点对象。对规模排名靠前、医保基金使用量大的定点医疗机构予以重点关注，对“假病人”“假病情”“假票据”等骗保行为予以重点打击。

同时，把医保政策落实情况纳入监管范围。一是医疗机构药品耗材采购行为，是否只采贵的，采购高价药品多、低价药品少；二是医保目录内药品耗材使用情况，是否存在院外购药、“套餐式”检查、医保目录外药品耗材使用比例过高；三是药品耗材集中采购政策落实情况，是否优先采购使用中选药品耗材，是否按规定返还结余资金；四是门诊慢特病认定情况，是否真实、及时认定，既要防止虚假认定，又要防止推诿不及时认定。

第二，实现四个全面覆盖检查。一是日常稽核全覆盖。通过预警提醒、疑点交互、考核管理等，实现“线上+线下”稽核检查全覆盖。二是自查自纠全覆盖。一方面，实现定点医药机构自查自纠全覆盖。另一方面，实现医保经办机构自查自纠全覆盖。三是抽查复查全覆盖。市对县抽查比例不低于10%。市医保局重点对举报线索集中、行政零处罚的县（区）进行重点抽查复查。四是飞行检查全覆盖。每个县市级飞检不少于２家医疗机构。

第三，用好三个智能监管系统。一是用好大数据分析系统。今年3月，我们提取了全市定点医疗机构医保结算数据和His数据，集中进行疑点数据和异常数据分析。目前各县区正在逐条核实疑点数据，全面分析核查。二是用好床位监管系统。今年将实现对二级及以下定点医疗机构全覆盖、三级医疗机构重点科室全覆盖，严防空床住院、挂床住院问题发生。三是用好智能监控系统和“进销存”分析模块。继续运用好我市智能监控系统，进一步完善监控规则。同时，将“进销存”数据与国家平台对接，实现定点医药机构“进销存”数据实时上传。实现医保基金监管从人工抽单向大数据智能监控转变。

第四，强化三个协同联动。一是强化医保、公安、卫健等部门横向联动，进一步完善行刑衔接、行纪衔接机制，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。二是强化市县医保部门纵向联动。飞行检查下查一级，抽查复查交叉开展。三是强化医保部门内部联动。统筹用好医保行政、经办稽核力量，实现攥指成拳，集中发力。通过协同联动、同向发力，严肃查处一批大案要案、追回一批违规资金、通报一批典型案例、解决一批突出问题，形成强大声势和有力震慑，织密医保基金监管网，筑牢医疗保障防护线。

问题2：请问我市在部门协作开展打击欺诈骗保方面做了哪些具体工作？

秦皇岛市医保局基金监管科科长李士博：

谢谢这位记者朋友，还是我来回答这个问题。我市始终注重部门合作，同向发力开展打击欺诈骗保工作，取得积极成效。

一是建立医保基金监管联席会议制度。市医保局联合8个部门，以市政府办公室名义印发我市医保基金监管工作联席会议制度，为推进建立部门间协同监管迈出坚实步伐。

二是联合多部门印发工作方案，开展检查行动。今年初，市医保、公安、卫健三部门联合印发打击欺诈骗保专项整治行动方案，联合召开了全市打击欺诈骗保会议，部门协作深度进一步拓展。

三是联合相关部门出台重要制度。加强行纪衔接，市医保局、市纪委驻市人社局纪检组联合印发《关于向纪检监察部门移送问题线索的通知》。加强行刑衔接，市医保局、市公安局联合转发了《省医保局、省公安厅关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违规违纪的，坚决移交纪检监察机关严肃追责问责。

秦皇岛市委宣传部副部长、市政府新闻办主任张建军：

谢谢大家的关注，本场发布会就到这里。