秦皇岛市参保职工意外伤害合规医疗费可持卡结算

根据《秦皇岛市人民政府办公室关于将城镇职工遭受意外伤害产生的合规医疗费用纳入基本医疗保险支付范围的通知》（秦政办字〔2020〕5号）规定，自2020年1月1日起，秦皇岛市停止实施城镇职工意外伤害保险制度，城镇职工遭受意外伤害产生的合规医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，由各级医疗保险经办机构负责结算。现就有关问题解答如下。

问：新规定适用范围是什么？

答：秦皇岛市城镇职工基本医疗保险参保人员。

问：新规定最大的变化是什么？ 

答：经办模式由原来的商业保险机构受托承保，变为各级医疗保险经办机构负责结算。由此，参保职工因意外伤害就医发生的合规费用可持卡直接结算，不再现金垫付。

问：新规定在缴费标准、待遇保障方面有哪些调整？

答：减轻了职工个人缴费负担，原来每人每年需缴纳意外伤害保费30元（其中城镇职工基本医疗保险统筹基金出资18元，个人账户出资12元），调整后不再缴费。同时，在保障住院待遇的基础上，将因意外伤害就医发生的门诊合规费用也纳入报销范围，保障水平较之前有一定程度地提高。

问：若发生意外伤害，如何就医结算？

答：门诊合规医疗费用持卡直接结算，住院就医流程详见附件。未能持卡直接结算的携带原始发票、费用明细、门诊或住院病历等相关材料到参保地经办机构手工结算。

秦皇岛市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害住院就医流程

一、参保人员发生意外伤害后到秦皇岛市定点医疗机构就医，定点医疗机构首诊医师接诊后，通过问询方式核实参保患者意外伤害经过，符合意外伤害报销条件且需要住院治疗的，首诊医师填写《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险意外伤害备案表》报本院医保科室备案。不属于基本医疗保险意外伤害报销范围的,告知参保患者医疗费用不能纳入基本医疗保险支付范围。

不属于基本医疗保险意外伤害报销范围的费用包括：

（一）应由第三方负担的医疗费用。

（二）参保人员因工伤、生育发生的各种医疗费用。

（三）应当由公共卫生负担的费用。

（四）各类特需医疗服务费用。

（五）各种整容、美容、健美项目以及生理缺陷的手术、检查治疗和器具费用；各种减肥、增肥、增高项目和戒毒费用；各种健康体检费用；各种预防服药、注射、疾病普查、保健性的诊疗项目费用；各种医疗咨询（心理、保健、婚育、性）、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用。

（六）因打架斗殴、醉酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故、吸食（注射）毒品（管制药品）、自伤自残发生的医疗费用。

（七）应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目费用。

（八）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具的费用。

（九）各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植费用。

（十）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗费用。

二、参保患者阅读《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险意外伤害承诺书》，签字确认后，持社保卡办理住院手续。《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险意外伤害承诺书》留存在患者住院病历中。

三、治疗终结后，意外伤害参保患者持卡按普通住院办理出院手续，即时结算意外伤害医疗费用。

四、异地就医的意外伤害患者需办理异地就医备案手续，发生的合规意外伤害医疗费用医保基金可以报销。